[YARYCK]

Катастрофа в Самаре.

Известно, что с момента зарождения авиации заход на посадку и посадка являются самыми сложными этапами полета воздушного судна. Многолетняя статистика авиапроисшествий, показала, что каждый год по этой причине в мире происходит в среднем 17 авиационных происшествий воздушных судов с полетным весом 5,700 кг и более.

Вот и Россия 17 марта 2007 года попала в трагическую статистику в связи с катастрофой Ту-134 в аэропорту Самары.

Прочитав обстоятельства авиационного происшествия и "Заключение технической комиссии Межгосударственного авиационного комитета о причинах катастрофы Ту-134 в аэропорту Самара 17 марта 2007 года", пришел к выводу, что не могу однозначно принять выводы комиссии, в частности определение причины катастрофы, а также последовательность перечисленных недостатков, в результате которых стало возможным данное авиационное происшествие.

Поэтому, я и посчитал себя обязанным, высказаться по данному поводу.
Обстоятельства авиационного происшествия показывают, что при снижении для захода на посадку командир принял решение заходить по инструментальной системе посадки (курсоглиссадная, режим директорный). Посадочный радиолокатор не заказывался.

В процессе снижения самолета диспетчерские пункты подхода (ДПП) и круга (ДПК) передавали экипажу информацию об условиях снижения, схеме захода, удалении до аэродрома, об ухудшении погоды на аэродроме Самара в соответствии с существующими документами.

Четко работала служба автоматической информации в районе аэродрома ATIS - обязательный "атрибут" любого международного аэропорта. Экипаж подтверждал принятие информации.

Диспетчер посадки, при выходе экипажа на связь, проинформировал экипаж: видимость 800, туман.

А вот в дальнейшем, метеоусловия резко ухудшились, и заход на посадку фактически осуществлялся при метеоусловиях на аэродроме ниже установленного минимума, т. к метеорологами - наблюдателями не информировался диспетчер посадки, и естественно, в неведении был экипаж.

Диспетчер посадки контролировал полет воздушного судна очень активно до БПРМ, используя посадочный радиолокатор.

Прочитав обстоятельства происшествия, пришел к выводу, что органы управления воздушным движением действовали на профессиональном уровне.

Сам более 10 лет был в шкуре диспетчеров Районного Центра, Подхода, Круга, Посадки, СДП и не только в Пулково. Азы познания системы УВД начинал в Полярной авиации. С гордостью храню Свидетельство специалиста службы движения первого класса. Поэтому представил, работу диспетчеров так, как будто сам сидел за пультом в тот трагический момент.

Теперь о заключении комиссии. Насколько оно будет точным и правильным зависит не только судьба авиаторов, участвовавших в происшествии. Главное - исключить трагедии в будущем.

Официальный текст выглядит следующим образом:

"Причиной катастрофы самолета Ту-134А RA-65021 в процессе захода на посадку на аэродроме Самара (Курумоч), в условиях существенно хуже метеорологических минимумов, установленных для аэродрома, самолета и экипажа, явилось разрушение ВС при движении по земле после его грубого приземления за 300 м до ИВПП, правее курса захода 100 м.

Авиационное происшествие стало возможным в результате организационно-технологических и процедурных недостатков в работе и взаимодействии служб метеорологического обеспечения и управления воздушным движением, а также ошибок в действиях экипажа.

Попробую рассмотреть Заключение с позиции одного из главных документов, с которым авиация мира вошла в 21 век: "Руководство по снижению риска авиационных происшествий при заходе на посадку и посадке (ALAR Tool Kit)".

Документ представляет собой "собранную по крупицам" мировую авиационную мудрость, содержащую ответы на все вопросы, которые ставит жизнь. Аббревиатуры ALAR и ALA знает все авиационное сообщество мира от курсанта до шефа - пилота.

И, самое важное! 33-ая Ассамблея ИКАО одобрила "Руководство ALAR Tool Kit" к внедрению и признала его одним из главнейших элементов Глобального плана обеспечения безопасности полетов.

В представленном докладе под названием: "Убийцы в авиации", приведены Восемь выводов! Остановлюсь на двух, наиболее значимых, относящихся к данному событию:


Неспособность распознать экипажем воздушного судна необходимости ухода на второй круг и невыполнение этого маневра является главной причиной происшествий по категории ALA.

В данном авиационном происшествии при нахождении самолета на высоте 75 метров, последовала информация штурмана о достижении высоты начала визуальной оценки. Штурман произнес слово: "Оценка".

В соответствии с "Инструкцией по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ту-134А", после доклада штурманом "Оценка" командир воздушного судна переносит взгляд во внекабинное пространство, устанавливая визуальный контакт с наземными ориентирами, до высоты принятия решения принимает решение о посадке (или уходе на второй круг) и сообщает экипажу "Садимся ("Уходим, взлетный режим"). Второй пилот активно пилотирует самолет, выдерживает по приборам расчетную вертикальную скорость снижения, скорость полета, контролирует отсутствие кренов".

В случае ухода на второй круг, пилотирование самолета должен осуществлять командир. После информации штурмана "Оценка", на записи переговоров между членами экипажа не зафиксировано никакого решения командира: о производстве посадки или уходе на второй круг.

В соответствии с той же Инструкцией: "В случае внезапного попадания самолета в зону ухудшенной видимости или потери контакта с огнями подхода после высоты принятия решения (ВПР) командир воздушного судна должен дать команду и выполнить уход на второй круг". Далее описывается подробная техника ухода на второй круг.

После прохода ВПР, самолет был переведен в энергичное снижение с вертикальной скоростью 6-7 мсек, почти в два раза превышающую расчетную, не видя наземных ориентиров, огней приближения, которые были включены на максимальную пятую ступень яркости, безрассудно нёсся к земле, чтобы отнять жизни у невинных людей.

Так, какова же Главная причина данного авиационного происшествия?

Второй постулат: Заходы на посадку в неустановившемся режиме, а также в торопливой манере - одни из самых распространённых причин происшествий категории ALA.

Траектория движения самолета в боковом канале вплоть до столкновения с землей имела форму синусоиды. Все началось с выполнения четвертого разворота: максимальные отклонения самолета на участке выхода из 4-ого разворота до точки входа в глиссаду составили: влево от оси ВПП 1200 метров, а затем вправо - 220 метров (на удалении от ВПП от 10200 метров до 9200 метров).

На участке от точки входа в глиссаду до ВПП максимальные отклонения вправо составляли 100 - 120 метров, влево - до 40 метров. Так, на удалении 6 км диспетчер посадки сообщил экипажу: "Удаление 6, правее 120, выше 30". Командир обратил внимание второго пилота: "Не разбалтывай, директора в центре держи".

Снижение самолета по глиссаде происходило с переменными вертикальными скоростями в пределах 2-7 м/сек и отклонениями от глиссады. Уменьшение вертикальной скорости до (-)2 м/сек на удалении 6-6,5 км, совпадает с довыпуском закрылков в положение 30?, при этом максимальное отклонение самолета от заданной глиссады вверх составило 50метров. После этого, зафиксирован перевод самолета на снижение с вертикальной скоростью до 8м/сек, а на удалении 5-4км вертикальная скорость снижения вновь была уменьшена до 1- 3 м/сек.

При полете по глиссаде в посадочной конфигурации экипаж выдерживал повышенную скорость в пределах 290-310км/час. Расчетная скорость при данной конфигурации в условиях обледенения, согласно Руководства по летной эксплуатации Ту-134 должна быть 255 км/час.

Поспешность привела к тому, что командир забыл доложить о готовности к посадке.
Вот в таком неустановившемся режиме выполнялся заход на посадку при всех исправных и работоспособных бортовых и наземных радиотехнических средствах, на полностью исправном воздушном судне.

Явился ли заход на посадку в неустановившемся режиме причиной авиационного происшествия?

Изучив обстоятельства, опираясь на общемировые выводы, считаю, что в такой редакции Заключения о причинах авиационного происшествия, на мой взгляд, присутствует, по крайней мере, несколько несоответствий, не говоря уже о следующей ошибке методологического характера:

- в первом абзаце говорится, что "Причиной катастрофы самолета... явилось разрушение самолета при движении по земле после его грубого приземления...".
Абсолютно ясно, что разрушение самолета не могло быть причиной катастрофы, поскольку оно (разрушение) стало следствием ряда упущений и ошибок, сделанных, в первую очередь, экипажем.

- кроме того, экипаж не правильно оценил складывающуюся ситуацию и приступил к посадке, не имея визуального контакта с огнями приближения и наземными ориентирами. Тем самым были нарушены не только действующие Инструкции и Руководство по летной эксплуатации, но и общеизвестная международная практика, в соответствии с которой на конечном этапе захода на посадку командир несет ответственность за его выполнение.

- вышеизложенное позволяет сделать вывод о том, что главной причиной авиационного происшествия 17 марта 2007 года в аэропорту г. Самары стали ошибочные действия экипажа самолета Ту-134.

Умные мероприятия - исключение трагедий в будущем.

По результатам расследования написано достаточно много рекомендаций, часть из которых - в духе работы в инспекторских органах прошлого столетия. Часть из них начинаются словами: повторно изучить, организовать, принять меры, поднять роль и ответственность и т.д. Есть ссылки на Инструкции МГА СССР 1979 года.

Но нет основного! Нет даже упоминания о выполнении Главного документа "Руководство по снижению риска авиационных происшествий при заходе на посадку и посадке (ALAR Tool Kit)" - важнейшего элемента Глобального плана обеспечения безопасности полетов ИКАО.

Но, если мы не указали главный инструмент по исключению подобных трагедий, то "того и жди - пойдут дожди".

Попробую подкрепить мои опасения тривиальным анализом, опираясь на концепцию Руководства по предотвращению авиационных происшествий ИКАО.

"Катастрофы практически никогда не бывают следствием какой-либо отдельной причины. Обычно они происходят в результате взаимосвязи нескольких разных причин. Взятые поодиночке, эти причины могут показаться несущественными, но в совокупности с другими они способны составить последовательность внешне не связанных друг с другом событий, которые приводят к авиационному происшествию. Таким образом, предотвращение катастроф состоит в выявлении и устранении таких причин до того, как замкнется последнее звено в упомянутой цепи событий".



Вспомним как развивались события предшествовавшие катастрофе в этой авиакомпании:

2006 год.
Ту-154, касание ВПП крылом при посадке. Инцидент скрыли.
Ту-134 во Внуково выкатился за пределы ВПП.
Ту-134 в Сыктывкаре, грубое приземление с перегрузкой 2,34.
Ту-134, Самара, грубое приземление с перегрузкой 2,37.
Ту-154, Тюмень, грубое приземление с перегрузкой 2,46
17 марта 2007 года. Цепь событий замкнулась гибелью людей!


А что же далее, после авиационного происшествия?
26 марта 2007, Ан-24, Ухта. Приземление с перелетом 1490метров. Самолет выкатился за пределы ВПП.
22 апреля 2007, Ту-134 . В аэропорту Нижний Новгород отстранен от полета штурман из-за алкогольного опьянения.
23 мая 2007, Ту-134. Тюмень, грубое приземление с перегрузкой 2,25 ед.
28 мая 2007, Ту-134 Внуково, грубое приземление с перегрузкой 2.17 ед.

Здесь не надо быть "Кассандрой", чтобы предвидеть будущее. Не следует ждать, когда замкнется очередная цепь событий?

Теперь - о посадочных радиолокаторах.

В рекомендациях Главный расследователь поручил предусмотреть в разрабатываемых Федеральных авиационных правилах Российской Федерации (ФАП) "Правила производства полетов" единый подход к использованию технических возможностей посадочного радиолокатора, в случае наличия его на аэродроме, как это предусмотрено в документе ИКАО PANS-ATM Организация воздушного движения(Doc 4444 п.8.9.7.2.7), с целью контроля полета после БПРМ, как при заходе по ПРЛ, так и при радиолокационном контроле при заходе по РМС или другим системам посадки".

С этой рекомендацией Главного расследователя, на мой взгляд, следует разобраться.

В соответствие со Стандартами Приложения 10 к Конвенции к международной организации гражданской авиации, стандартными невизуальными средствами обеспечения точных заходов на посадку и посадок являются:
система посадки по приборам (ILS) - (эту систему использовал экипаж)
икроволновая система посадки (MLS)
глобальная навигационная спутниковая система(GNSS)
Вот эти три и никакие другие. И нет там РМС - это из прошлого века.

Учитывая точность указанных систем посадки по отношению к посадочной радиолокационной системе, в данный документ включена Рекомендация государствам:

Посадочная радиолокационная система должна устанавливаться и работать в дополнение к невизуальному средству в тех случаях, когда:
a) это может оказать существенную помощь органам управления воздушным движением в обеспечении посадки воздушных судов, экипажи которых намерены использовать невизуальное средство; и
b) Это может существенно способствовать повышению точности или быстроты выполнения конечного этапа захода на посадку, а также может упростить выполнение захода на посадку воздушными судами не оборудованными аппаратурой для использования невизуального средства.

Именно поэтому, исходя из Стандартов и Рекомендации Приложения 10 к Конвенции международной гражданской авиации, в документе ИКАО "Руководство по планированию обслуживания воздушного движения" (Doc 9426 - AN 924) появились следующие рекомендации по использованию посадочного радиолокатора:

"В принципе посадочный радиолокатор (ПРЛ) имеет то же назначение, что и система ИЛС, если не считать того, что информация наведения предоставляется пилоту речевым способом, а не визуально (с запаздыванием на самом ответственном и критическом этапе - примечание автора). В некоторых местах ПРЛ используется как дополнительный элемент безопасности для контролирования воздушных судов, выполняющих заходы на посадку по ИЛС. Однако в настоящее время ПРЛ все реже используется в качестве альтернативы или дополнения к ИЛС главным образом из-за его ограниченной пропускной способности, необходимости непрерывной тренировки диспетчеров и, как следствие этого, сравнительно высоких эксплуатационных расходов"

Рекомендации эти были санкционированы Генеральным Секретарем ИКАО еще в 1984 году!

Я запросил Европейское и Северо-Атлантическое бюро ИКАО (Россия и остальные страны СНГ юридически входят в этот регион ИКАО) и штаб - квартиру ИКАО относительно современной практики использования ПРЛ в аэропортах, в которых установлены стандартные невизуальные средства обеспечения точных заходов на посадку и посадок.

Ответ, полученный 20 августа 2007 года из регионального бюро ИКАО:

Посадочные радиолокаторы не используются в большинстве аэропортов гражданской авиации Евросоюза, нигде в США и Канаде.
Остаются требования к посадочным радиолокаторам на военных аэродромах во многих странах.
Пилоты гражданской авиации мира не считают посадочный радиолокатор эффективным инструментом помощи, по следующим причинам: очень трудоемкая процедура (связь: орган УВД - пилот - орган УВД) "съедает" драгоценное время для принятия решения у пилотов, огромная загруженность органов УВД, очень дорогостоящая тренировка диспетчеров.
Ответ, полученный 31 августа 2007 года из штаб - квартиры ИКАО:

Сведения о посадочном радиолокаторе и другие материалы, касающиеся радиолокаторов, содержатся в PANS-OPS, том II, часть III, глава 24 (страницы с 3-98 по 3-106).

Вопрос о посадочном радиолокаторе не рассматривается в Руководстве по всепогодным полетам(Doc 9365). Нет его ни в первоначальном Циркуляре 121 1974 года (так ранее назывался указанный документ). Нет его и в первом издании 1982 года и во втором издании 1991 года, ни в проекте редакции этого документа, недавно подготовленного рабочей группой по всепогодным полетам.

После внедрения инструментальной системы посадки ILS посадочный радиолокатор используется только в ВВС.

Почему я поднял вопрос об использовании посадочного радиолокатора? Только потому, что как мне показалось, Главный расследователь хочет притянуть "за уши" ушедшие идеи из прошлого века и вменить в обязанность и главное в ответственность диспетчера, контроль за посадкой на этапе от БПРМ до торца полосы в аэропортах, где установлены стандартные невизуальные средства обеспечения точных заходов на посадку и посадок.

Это не допустимо. Необходимо чтить Стандарты и Рекомендации ИКАО, изложенные в Приложении 11 к Конвенции о международной организации гражданской авиации и не придумывать доморощенных требований и задач.

Задачами обслуживания воздушного движения являются:
предотвращение столкновений между воздушными судами;
предотвращение столкновений воздушных судов, находящихся на площади маневрирования, с препятствиями на этой площади;
ускорение и поддержание упорядоченного потока воздушного движения;
предоставление консультаций и информации, необходимых для обеспечения безопасного и эффективного производства полетов;
уведомление соответствующих организаций о воздушных судах, нуждающихся в помощи поисково-спасательных служб, и оказание таким организациям необходимого содействия.
Истина - дочь времени, а не авторитета (Френсис Бэкон, английский философ)

Очень опытные эксперты, члены комиссии по расследованию из уважаемых ведомств Росаэронавигации и Росгидромета написали особое мнение, изложив примерно, то о чем я высказываюсь сейчас.

Росгидромет, согласившись с нарушениями своих специалистов, предложил поставить в Заключении правильные приоритеты.

Многие авторитетные авиаторы высказались аналогично. Вот мнение по данному авиационному происшествию Председателя общественного Совета по вопросам гражданской авиации Ространснадзора, заслуженного пилота СССР Олега Смирнова:

"Самый главный вывод из всего этого, который я бы сделал как профессионал, даже если не сработал, как положено диспетчер, даже если не работала система посадки, даже если не обеспечен был истинной информацией по погоде экипаж, финал не должен быть таким. Экипаж должен быть подготовлен таким образом, чтобы он мог увести самолет на второй круг и сделать повторный заход или уйти на запасной аэродром. Это аксиома для любого подготовленного экипажа".

Прекрасный доклад сделал Андрей Ситнянский, лётный директор авиакомпании "Атлант - Союз". Вот некоторые мысли опытного пилота:

"Пока самолет в воздухе, командир всегда прав (после посадки мы обязательно выясним, сколь адекватны были решения, принимаемые им). В целом функция ОВД должна ограничивается только соблюдением интервалов в воздушном пространстве и информацией о возникших изменениях условий полета и посадки. За что-то другое диспетчер отвечать не должен. Диспетчер должен обслуживать воздушное движение, а не управлять полетами воздушных судов!

Не надо относиться к командиру, как слепому и глухому неучу, который без ценных рекомендаций с земли ни за что не зайдет на посадку. Установленное в настоящее время на воздушных судах оборудование, такое как TCAS, GPWS, GPS и т.д., позволяют пилотам быть весьма информированными обо всем, происходящем в небе.

Например, с момента, как командир доложил "Field in sight" (полосу наблюдаю), диспетчер ОВД в Европе не отвечает за качество выполнения посадки и траекторию захода. Команды диспетчера "выше 20 метров", "ниже 10 метров" не несут никакой новой информации, особенно если командир заходит по точной системе, либо доложил, что уже видит полосу. Любое отклонение экипаж заметит раньше диспетчера, а значит, своими командами диспетчер только отвлекает пилотов и мешает выполнять заход".

Всегда полезно прислушиваться к мнению других, тем более, если мнение высказывают люди не менее преданные авиации и не менее опытные и знающие, чем Главный расследователь данного авиационного происшествия.

Поверьте - это снижает авторитет известной в мире организации.

Постскриптум.

Первое:
Запутались окончательно!

"Если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем те, которые предусмотрены настоящим Кодексом, применяются правила международного договора". Это из статьи 15 Конституции Российской Федерации, это из статьи 7 Гражданского Кодекса Российской Федерации, и, наконец, это из статьи 3 Воздушного кодекса Российской Федерации.

Международными договорами признаются соглашения, заключаемые Российской Федерацией с иностранным государством (государствами) либо с международной организацией (статья 2 Федерального закона "О международных договорах Российской Федерации").

Это своего рода стандарт, определяющий отношение национального права, к международному. В случае разночтения приоритет отдается международному праву.

Где же мы находимся?

Воздушный кодекс имеет значительные отклонения от Стандартов ИКАО даже в терминологической части.
Атмосфера нестабильности и неопределенности в структуре гражданской авиации и авиационной промышленности, постоянное вмешательство извне, кадровая чехарда и соответствующее состояние персонала (сегодня Департамент воздушного транспорта, завтра Федеральная авиационная служба, после завтра Федеральная служба воздушного транспорта, затем Федеральное агентство воздушного транспорта и т.д.).
В обстановке застоя во взглядах на вопросы безопасности полетов и нежелании перенимать оправдавший себя передовой опыт.
Создаем оторванные от реалий мировой авиации доморощенные Федеральные авиационные правила. А сами живем по НПП ГА 1985 года, живем по правилам уже несуществующей страны, выкинув из документа раздел "политико-воспитательная работа". Но, самое страшное - применяем их при расследовании авиационных происшествий и судим авиаторов по тем же правилам. Вынимая из "замшелого сундука" инструкции 70-х годов прошлого столетия.
Более 500 различий между Стандартами и Рекомендациями ИКАО и национальной практикой УВД сковывают наше развитие.

Система УВД СССР, да и России очень затратная. В мире нет так называемых местных диспетчерских пунктов (у нас 400 МДП). В мире вообще нет местных воздушных линий. В мире нет стартовых диспетчерских пунктов (у нас на каждом аэродроме иногда по три, создающие огромные проблемы для безопасности полетов, т. к они находятся рядом с ВПП), а у них высокие КДП, в мире нет АДП (есть совмещенные метео, штурманские, службы НОТАМОв, называемые брифингами, - командир сам принимает решение на вылет, а у нас диспетчер выдает диспетчерское разрешение на вылет). В мире нет посадочных радиолокаторов, там, где установлены стандартные невизуальные средства обеспечения точных заходов на посадку. В США из более чем 10 000 аэродромов всего 523 аэродрома, где есть служба управления воздушным движением, на остальных аэродромах - служба полетной информации AFIS.

Уверен, что смелое внедрение Стандартов и Рекомендаций ИКАО в Федеральные правила по использованию воздушного пространства Российской Федерации исправит данную ситуацию. Благо, что это документ Правительственного уровня.

Второе:

За более чем четыре года после Международного семинара в Москве сменилось множество авиационных структур и чиновников в России, но до сих пор не издано руководящего документа по обязательному внедрению и использованию в стране Руководства ALAR Tool Kit. рекомендованного ИКАО.

Обращаюсь к тем, кто реально находиться за штурвалом воздушного судна и пультом управления воздушным движением; к тем, кто ежечасно принимает большое количество ответственных решений; к тем, на плечах которых лежит огромная ответственность за вверенные Вам судьбы людей; к тем, чей профессионализм является гордостью нации; к тем, кто является для своих родных и близких людей представителями особой, сложной и уникальной профессии:

"На дворе" 21 век. Мы должны идти в ногу миром! Авиационных происшествий при заходе на посадку и посадке должно стать меньше.

Валерий Шелковников,
член правления Всемирного фонда безопасности полетов,
член правления Партнерства "Безопасность полетов".